病歴・就労状況等申立書について

病歴・就労状況等申立書とは、発病から初めて病院で診療を受けるまでの経過、その後の病院の受診状況および日常生活や就労状況などについて記入する書類で、障害年金の請求手続きにおいては診断書とともに重要な書類になります。病歴・就労状況等申立書は、ご請求者本人の側からみた障害の状態や日常生活の状況を、審査する側に理解してもらえるように作成することが重要です。つまり病歴・就労状況等申立書は、障害状態を審査する上でも、初診日を確定する上でも重要な補足資料となります。病歴・就労状況等申立書は、その書き方によって障害等級の決定や、場合によっては不支給になってしまう可能性もあります。

用紙のダウンロード方法について

病歴・就労状況等申立書は、年金事務所で受け取れることができる他に、日本年金機構のサイトからもダウンロードすることが可能です。また、Excelでもダウンロードすることができるため、パソコンでも作成できます。

病歴・就労状況等申立書の記入について

ここからは、病歴・就労状況等申立書の基本的な記入例についてご紹介します。
病歴・就労状況等申立書は、表面と裏面の両面印刷になっています。
まずは、表面で記載する内容について具体的に解説していきます。

表面について

表面では、病歴・就労状況等申立書の表面では、傷病名や発病日、初診日、病歴状況などについて記入します。

傷病名

基本的には、現在の障害状態の診断書と同じ傷病名を記載します。なお、障害の原因となった傷病名が2つ以上ある場合は、それぞれの傷病ごとに病歴・就労状況等申立書を作成して提出する必要があります。しかし、その2つの傷病名が同じ精神障害のような場合には、それぞれの傷病ごとに病歴・就労状況等申立書を作成する必要はありません。

発病日

発病日も基本的に診断書と同じ日を記載します。正確な発病日の年月日が不明で診断書などに「◯年△月頃」と記載している場合は、そのまま「◯年△月頃」記載しても構いません。

初診日

障害年金を申請する傷病で、初めて医療機関で医師等に診療を受けた日を記載します。
なお、初診日は発病日とは異なり、「〜頃」という表記は認められず、正確な年月日の記入が必要です。

発病から現在までの経過

障害年金を請求する傷病で、発病から請求書を提出する現在までの病院へ通院した受診歴などを年月順に期間を空けずに記入します。

なお、障害年金を請求する傷病と関係ない病院への受診歴は記入する必要はありません。また、発病後に一時的に回復して、通院を行っていなかったとしても、期間を飛ばさずに記入することが必要です。

基本の書き方(裏面)

裏面では主に、就労状況と日常生活状況について記入します。なお、裏面は大き分けて「障害認定日」と「現在（請求日頃）」の2つの記入欄があり、請求方法によって記入する欄が異なります。障害認定日請求や認定日から1年以内に請求する場合、「障害認定日」のみ記入します。一方、遡求請求の場合は、「障害認定日」と「現在（請求日頃）」の記入が必要で、事後重症請求をする場合は、「現在（請求日頃）」の記入が必要です。就労状況と日常生活状況の詳しい書き方については、後述する注意点の項目で解説します。

病歴・就労状況等申立書の書き方と注意しなければならない事項

区切り方

同一の医療機関を長期間受診されていたり、逆に医療機関を長期間受診していなかった場合は、基本的にはその期間を3〜5年ごとに区切ります。また、医療機関を転院した場合は、医療機関ごとに記入欄を区切り、その理由、目的なども記入が必要です。なお、先天性疾患の場合は、生まれてから現在までの状況を記入する必要があります。出生時から記入する場合は、就学状況に合わせて、小学校、中学校、高校、大学といったようにある程度区切って記入した方が分かりやすいです。ただし、以下の2つケースの場合、1つの欄にまとめて記入することが可能です。

先天性の知的障害の場合

20歳前傷病による障害基礎年金の請求において、初診の医療機関ではなく2番目以降の医療機関の受診を証明する場合
先天性の知的障害の場合は、日常生活などで大きな変化が出た頃を中心に、生まれてから現在までの状況をまとめて記入できます。

20歳前傷病による障害基礎年金の請求において、2番目以降の医療機関の受診を証明する場合は、発病から証明書発行の医療機関の受診日までの経過を、1つの欄で記入することが可能です。また、傷病が治っていないのに受診していない期間に関しては、受診しなかった理由、自覚症状の程度、日常活状況等も詳しく記入します。

就労状況について

「障害認定日時点」や「現在（請求日頃時点）」で就労していた場合、仕事内容や通勤方法、前月と前々月の出勤日数などを記入します。仕事内容を記入する際は、レストランで接客業務やタクシーの運転手など、仕事内容をできるだけ具体的に記入しましょう。また、「仕事中は忙しいと手が震える」「勤務後は疲れて動けない」といった仕事中や仕事が終わったあと身体の調子についても記入します。「障害認定日時点」や「現在（請求日頃時点）」就労していない（なかった）場合は、なぜ就労していなかったかを選択肢の中から該当するものを選びます。

日常生活状況について

日常生活状況の欄は、仮に一人暮らしだったらどの程度できるかを想定して記載します。
つまり、家族と同居している場合でも、一人暮らしを想定して記入が必要です。
日常生活状況では、着替えや食事、トレイなどの10項目について、以下の4段階の評価から該当する番号を選びます。

・自発的にできた
・自発的にできたが援助が必要だった
・自発的にできないが援助があればできた
・できなかった

また、その他に障害年金を請求する傷病が原因で、日常生活に不便に感じることがあれば記入します。

お問い合わせ

対応地域

高松市、丸亀市、坂出市、観音寺市、善通寺市、さぬき市などの香川県だけでなく、松山市、高知市、徳島県の四国内や岡山市、倉敷市などの岡山県、また大阪市や堺市、高槻市、吹田市などの大阪府や神戸市、西宮市、尼崎市、姫路市、明石市などの兵庫県など、広範囲で対応が可能です。

会社概要

香川県高松市や丸亀市、岡山県岡山市や倉敷市を中心に、うつ病や糖尿病等の幅広い障害年金手続きを専門に扱う社労士事務所です。特に障害年金手続きを業界最安値でご支援する障害年金フルサポートセンター（高島社会保険労務士事務所）。香川県高松市・岡山県岡山市・倉敷市、徳島県徳島市で障害年金手続きのご相談なら、高島社会保険労務士事務所にお任せ下さい。